formulaire fécondation In Vitro

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CONTACT DU PATIENT

Nom & prénom

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Téléphone

Pays de résidence

Age de la femme

Etes vous mariés

Oui

Non

INFERTILITÉ

Durée de l’infertilité

Y a-t-il une cause connue à votre infertilité ?

Y a t il un problème de santé pour un des partenaires?

Si oui, prière donner des détails

POUR LA FEMME : GROSSESSES

Avez-vous eu des grossesses?

Oui

Non

Si oui, combien?

Si oui, est ce qu’elles ont abouti à des naissances ou à de fausse-couches?

Avez-vous des enfants ?

Oui

Non

Prière donner des détails

POUR LA FEMME : LAPARASCOPIE, HYSTEROSCOPIE

Avez vous eu fait des laparascopies ou des hysteroscopies?

Date

Prière indiquer les résultats

TRAITEMENT DE LA FERTILITÉ

Avez-vous eu des traitements pour la fertilité?

Oui

Non

Nombre de cycles?

Si oui, prière mentionner les traitements faits, nombre d'ovocytes, niveau de fertilité, embryons transférés, résultat du traitement pour le cycle 1, cycle 2, etc

DONNÉES SUR L'HOMME

Recherche de sperme

Si il y a un faible nombre de sperme, mentionner le nombre

Date du rapport

Opération faite relative à l'infertilité?

Oui

Non

Si oui, prière mentionner les détails

Vous pouvez joindre à ce formulaire tout document susceptible de donner plus d’éléments à nos spécialistes du traitement de la fertilité

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