Dossier médical chirurgie esthétique

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Interventions demandées

Interventions

Depuis combien de temps désirez-vous vous faire opérer?

Pour quelle(s) raison(s) voulez-vous bénéficier de cette/ces intervention ?

Avez-vous déjà consulté un chirurgien plasticien ?

oui

Non

Si oui, le chirurgien plasticien a t il confirmé votre intervention ?

Informations médicales

Quelle taille faites vous (en cm) ?

Est-ce que vous fumez?

oui

non

Si oui, combien de cigarettes/ jour ?

Si oui, depuis combien d’années ?

Avez‐vous arrêté de fumer ?

oui

non

Si oui, depuis combien de temps

Consommez-vous de l'alcool ?

oui

Si oui, préciser: type d'alcool, quantité et régularité

Antécédents médicaux

Avez‐vous déjà eu recours à la chirurgie esthétique ?

oui

Si oui, quelle(s) opération(s) et quand ?

Suivez-vous actuellement un traitement ?

oui

non

Si oui, lequel et depuis quand ?

Etes‐vous allergique à un médicament ?

Oui

Non

Si oui, lequel ?

Avez-vous d'autres allergies?

Oui

Non

Si oui, lesquels ?

Souffrez‐vous d'hypertension artérielle ?

Oui

Non

Souffrez‐vous de diabète ?

Oui

Non

Etes vous anémique ?

Oui

Non

Souffrez‐vous de cholestérol ?

Oui

Non

Avez‐vous déjà eu une phlébite ?

Oui

Non

Avez-vous une maladie cardio-vasculaire?

Oui

Non

Souffrez vous d'une dépression?

Oui

Non

Avez-vous une maladie virale, cancer, SIDA ou autres maladies graves?

Oui

Non

Si oui, lesquelles et depuis quand ? Merci de détailler

Antécédents chirurgicaux

Avez‐vous déjà bénéficié d'interventions chirurgicales ?

Oui

Non

Si oui, lesquelles ?

Avez-vous eu des problèmes suite à une anesthésie?

Oui

Non

Si oui, lesquels ?

Combien de grossesses ? Combien d'enfants avez-vous?

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