Dossier médical Greffe de cheveux

Informations personnelles

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Nom et prénom

Date de naissance

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Information médicales

Est-ce que vous fumez?

Oui

Non

Si oui, combien de cigarettes/ jour ?

Si oui, depuis combien d’années ?

Avez‐vous arrêté de fumer ?

oui

non

Si oui, depuis combien de temps?

Consommez-vous de l'alcool ?

oui

non

Antécédents médicaux

Avez-vous déjà fait une greffe de cheveux?

oui

non

Suivez-vous actuellement un traitement ?

oui

non

Si oui, lequel et depuis quand ?

Etes‐vous allergique à un médicament ?

oui

non

Si oui, lequel ?

Avez-vous d'autres allergies?

oui

non

Si oui, lesquels ?

Souffrez‐vous d'hypertension artérielle ?

oui

non

Souffrez‐vous de diabète ?

oui

non

Etes vous anémique ?

oui

non

Souffrez‐vous de cholestérol ?

oui

non

Avez‐vous déjà eu une phlébite ?

oui

non

Avez-vous une maladie cardio-vasculaire?

oui

non

Avez-vous une maladie virale, cancer, SIDA ou autres maladies graves?

oui

non

Si oui, lesquelles et depuis quand? Merci de détailler

Antécédents chirurgicaux

Avez‐vous déjà subi des interventions chirurgicales ?

oui

non

Si oui, lesquelles ?

Avez-vous eu des problèmes suite à une anesthésie?

oui

non

Si oui, lesquels ?

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