Demande de devis
Quote Request
(+216) 29 777 773
English
Français
DE
intervention
Besoin d'informations ?
(+216) 29 777 773
DE
Témoignages photos
Le Blog
FAQ
Contact
Demandez un devis
A propos
Notre Agence
Nos Chirurgiens
Nos Cliniques
Nos Hôtels
Votre Séjour
Chirurgie Esthétique
Greffe de Cheveux
Greffe FUE
Centre de greffe
Avant après cheveux
Obésité
Sleeve Gastrectomie
Bypass Gastrique
Anneau gastrique
Dentaire
Implants dentaires
Facettes dentaires
Blanchiment dentaire
Avant après dents
Tarifs
Avant après
Devis Gratuit
ABOUT
Our Agency
Your Stay
PROCEDURES
Our Surgeons
Our Clinics
Procedures
Quotation
Prices
Interventions
Tarifs
Devis
A propos
Notre Agence
Avant Après
Nos Chirurgiens
Nos Cliniques
Nos Hôtels
Votre Séjour
Esthétique
Corps
Liposuccion
Abdominoplastie
Augmentation des fesses (prothèse)
Lipofilling Fesses (BBL)
Lifting des cuisses
Lifting Bras
Implants-pectoraux
J-Plasma
Avant après corps
Chirurgie des seins
Augmentation mammaire
Lipostructure mammaire
Lifting des seins
Réduction mammaire
Gigantomastie
Gynécomastie
Implants pectoraux
Avant après seins
Visage
Lifting visage
Lipofilling visage
Rhinoplastie
Septoplastie
Blépharoplastie
Otoplastie
Génioplastie
Abaissement ligne frontale
Pince Mannequin
Lip lift
Avant après visage
Médecine esthétiques
Traitement vergetures
Mesotherapie cheveux
Injection Toxine Botulique
Traitement Hyperhidrose
Lasik
Rhinoplastie Medicale
Traitement cicatrices
Blepharoplastie medicale
Detatouage Laser
Chirurgie intime
Pénoplastie
Vaginoplastie
Nymphoplastie
Hymenoplastie
Greffe cheveux
Greffe FUE
Regenera Activa
Greffe de Barbe
Greffe de moustache
Greffe de sourcils
Centre de greffe
Avant après cheveux
Foire aux questions
Obésité
Ballon Gastrique
Sleeve Gastrectomie
Bypass Gastrique
Nissen Sleeve
SASI
Anneau Gastrique
Avant Après chirurgie obésité
Foire aux Questions
Dentaire
Implants dentaires
Facettes dentaires
Blanchiment dentaire
Avant après dents
Tarifs
Témoignage
✕
Dossier médical Greffe de cheveux
Dossier médical Fr greffe cheveux
Informations personnelles
Civilité
*
Sélectionner
Mr
Mme
Melle
Civilité
Nom et prénom
*
Date de naissance
*
Téléphone
*
Email
*
Information médicales
Est-ce que vous fumez?
Oui
Non
Si oui, combien de cigarettes/ jour ?
Si oui, depuis combien d’années ?
Avez‐vous arrêté de fumer ?
oui
non
Si oui, depuis combien de temps?
Consommez-vous de l'alcool ?
*
oui
non
Antécédents médicaux
Avez-vous déjà fait une greffe de cheveux?
*
oui
non
Suivez-vous actuellement un traitement ?
*
oui
non
Si oui, lequel et depuis quand ?
Etes‐vous allergique à un médicament ?
*
oui
non
Si oui, lequel ?
Avez-vous d'autres allergies?
*
oui
non
Si oui, lesquels ?
Souffrez‐vous d'hypertension artérielle ?
oui
non
Souffrez‐vous de diabète ?
*
oui
non
Etes vous anémique ?
oui
non
Souffrez‐vous de cholestérol ?
oui
non
Avez‐vous déjà eu une phlébite ?
oui
non
Avez-vous une maladie cardio-vasculaire?
oui
non
Avez-vous une maladie virale, cancer, SIDA ou autres maladies graves?
oui
non
Si oui, lesquelles et depuis quand? Merci de détailler
Antécédents chirurgicaux
Avez‐vous déjà subi des interventions chirurgicales ?
*
oui
non
Si oui, lesquelles ?
Avez-vous eu des problèmes suite à une anesthésie?
oui
non
Si oui, lesquels ?
Téléchargez votre dossier médical (photos, résultat d'analyses, rapport médical...)
Déposer les fichiers ici
choisir fichier
Taille de téléchargement maximum : 30 Mo
CAPTCHA
Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ.
Envoyer
Δ
No translations available for this page
DE
Témoignages photos
Le Blog
FAQ
Contact